מילוי טופס תביעה רכב

שם מבוטח*

תעודת זהות*

סוג רכב* בחר סוג רכב פרטי מסחרי אחר

רחוב*

מספר*

עיר*

סלולרי*

אימייל*

מספר רישוי*

תוצר ודגם*

שנת יצור*

שם נהג*

תעודת זהות נהג*

תאריך לידה נהג*

רחוב נהג*

מספר בית נהג*

עיר נהג*

טלפון נהג*

מספר רשיון*

סוג רשיון*

שנת הוצאת רשיון*

בתוקף עד*

תאריך תאונה*

שעת תאונה*

מקום תאונה*

גביית עדות במנשטרה בתחנת

מספר יומן

מספר תיק

בתאריך

מיקום הנזק ברכב המבוטח

תיאור מפורט של התאונה*

השם של עד 1

הטלפון של עד 1

השם של עד 2

הטלפון של עד 2

מספר רישוי רכב צד ג

סוג רכב צד ג בחר סוג רכב צד ג פרטי מסחרי אחר

בעל רכב צד ג

תעודת זהות בעל רכב צד ג

מספר טלפון בעל רכב צד ג

נהג רכב צד ג

תעודת זהות נהג רכב צד ג

חברת ביטוח צד ג

מספר פוליסה של צד ג

נזק לצד ג